CARE MISD EMPLOYEE Clinic Referral - Spanish

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Descargo de responsabilidad: Cualquier información que se haya obtenido en este formulario se usará con el propósito de programar una sesión de consejería en la clínica CARE y no se compartirá con su empleador. Los servicios que recibe en la clínica CARE son confidenciales y no tienen ninguna relación con su estado de empleo en el Distrito Escolar Independiente de Mesquite.

Información demográfica

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Raza:*required

Idioma principal:*required

Estado civil:*required

Hijos/hijas:*required

Contacto de emergencia:*required

Relación con el contacto de emergencia:*required

No. de teléfono del contacto de emergencia:*required

Necesidades de consejería

¿Qué problemas o preocupaciones quisiera abordar con la consejería?*required

¿Ha asistido a sesiones de consejería anteriormente?*required

Fecha de inicio:*required

Must contain a date in M/D/YYYY format

Fecha de conclusión:*required

Must contain a date in M/D/YYYY format

Razón:*required

Por favor anote todos los medicamentos que toma actualmente:*required

¿Ha tenido pensamientos de hacerse daño a sí mismo?*required

Si usted tiene pensamientos suicidas o si es un caso de emergencia, por favor llame al 911 para obtener ayuda inmediata.

Por favor evalúe las siguientes declaraciones

Nivel actual de ansiedad*required1= más bajo 5= más alto

1= más bajo 5= más alto

Nivel actual de depresión*required1= más bajo 5= más alto

1= más bajo 5= más alto

Nivel actual de estrés*required1= más bajo 5= más alto

1= más bajo 5= más alto

Describa brevemente la causa de su angustia: *required